تاریخ تولد
محل سکونت:(نام شهر و کشور)
شماره ی تلفن
شغل یا تخصص
آیا تا به حال عضو حزبی بوده اید؟ اگر بلی (لطفا شرح دهید)
شرح مختصری از گذشته ی فعالیت های سیاسی و اجتماعی خود را لطفا بنویسید.
تأیید نامنویسی به شما ایمیل خواهد شد.
